Minimiser l’erreur grâce à une meilleure documentation

Au Canada, les erreurs médicales et les infections nosocomiales font entre 30 000 et 60 000 vies par an.  Ceci, naturellement et de façon compréhensible, conduit à une sortie de colère, de tristesse et de chagrin pour les familles canadiennes partout: une détresse émotionnelle pour les cas qui pourraient être évités par les médecins.  En fait, 138 000 patients (ou un sur 18) admis dans un hôpital canadien en 2014-2015 ont souffert d’une forme d’événement nocif qui aurait pu être évité, en passant du mauvais médicament au développement d’une infection.  Parmi ces 138 000 patients, environ 30 000 ont eu plus d’un événement indésirable qui a compromis leurs soins.

La plupart des gens souffriront d’au moins un diagnostic erroné ou retardé à un moment donné de leur vie, un angle mort de la médecine moderne qui peut avoir des conséquences dévastatrices, selon un nouveau rapport qui demande des changements urgents dans les soins de santé.  Le travail d’équipe est une grande partie du plan d’action.  Les médecins, les infirmières et les autres professionnels de la santé doivent rester étroitement unis afin d’être en mesure de fournir efficacement les meilleurs soins possibles et les plus précis.

Source: https://psnet.ahrq.gov/dyk/dykdetails/63/most-diagnostic-errors-occurred-during-the-testing-phase

Comme l’illustre le graphique ci-dessus «Distribution des erreurs diagnostiques», 44% des erreurs diagnostiques surviennent généralement dans la phase de test, une période qui implique des rapports et des suivis avec les clients.  En outre, 32% des erreurs diagnostiques se produisent en raison d’erreurs d’évaluation clinique qui comprennent en fait une erreur lors du diagnostic de quelqu’un.  Selon des chercheurs du Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CRCHUM), environ 20% des personnes sous traitement contre l’hypertension ne l’ont pas, principalement à cause d’une pression artérielle mal mesurée avec des instruments plus anciens.  En permanence, 20% des erreurs de diagnostic sont réparties également entre les erreurs dans l’histoire du patient ou l’examen physique, les 3% restants étant déduits des retards de consultation.

La technologie sémantique, comme le suggère la phrase elle-même, utilise la sémantique formelle pour donner un sens à toutes les données qui nous entourent.  De plus, dans le logiciel, la technologie sémantique code les significations séparément des fichiers de données et de contenu, et séparément des codes d’application.  Cela permet ainsi aux machines, ainsi qu’aux personnes, de les comprendre, de les partager et de les raisonner à un moment donné.  Grâce à la technologie sémantique, l’ajout, le changement et la mise en œuvre de nouvelles relations ou l’interconnexion de programmes d’une manière différente peut être aussi simple que de changer le modèle externe que partagent ces programmes.

Collectivement, les technologies sémantiques fournissent une couche d’abstraction au-dessus des technologies informatiques existantes qui permettent le pontage et l’interconnexion des données, du contenu et des processus.  Essentiellement, les technologies sémantiques peuvent être considérées comme un nouveau niveau de profondeur qui fournit une interaction beaucoup plus intelligente, capable, pertinente et réactive que les technologies de l’information seules.

SemCare, une solution informatique de gestion des processus de soins utilisée pour faciliter l’échange de données médicales peut aider.  L’objectif de SemCare: améliorer la circulation de l’information entre les professionnels de la santé, les fournisseurs de soins et, très certainement, les patients.  L’utilisation de la technologie sémantique par la solution lui permet d’être un acteur majeur dans l’encodage d’informations centrées sur la valeur et la catégorisation afin de maintenir un calendrier clair et concis dans le profil d’un patient.

Les principales implications de SemCare résident naturellement dans le domaine médical.  Ainsi, la plupart des objectifs, historiquement parlant, ont connu un succès auprès des secteurs médicaux privés / publics et des entreprises de TI médicales.  Fondamentalement, cela comprendrait les hôpitaux publics, les centres d’urgence, les cliniques et bien plus encore.  Par la suite, l’utilisation de SemCare se ramifie à de nombreux membres dans le cadre du personnel médical.  Un utilisateur important étant des infirmières; les personnes qui rencontrent et comprennent l’importance de la documentation médicale et comment cela affecte leur vie ainsi que la vie de leurs patients chaque jour.

En tant qu’outil principal de communication entre les médecins et les autres fournisseurs de soins de santé, le dossier médical est essentiel à la qualité des soins aux patients et il est essentiel à la continuité des soins.  C’est aussi un document juridique qui doit résister à l’examen.  À son tour, une bonne documentation dans le dossier médical est exacte, objective et complète au moment du contact (contemporain).  Cela signifie que des informations complètes et correctes sont enregistrées et que les informations sont factuelles.

Le processus de réflexion du médecin est également démontré par une bonne documentation.  Les symptômes, les résultats physiques et les résultats de laboratoire sur lesquels un plan de soins est basé doivent être identifiés afin que le plan soit clair et logique.  Une bonne documentation décrit quelles informations sont données au patient et la réponse du patient.  Cela comprend des notes sur le consentement éclairé, les questions du patient, les réponses du médecin et toute information donnée au patient sur les prochaines étapes ou le suivi.  La documentation doit être lisible et seules les abréviations reconnues doivent être utilisées.

Les éléments analytiques suivants constituent un outil de documentation performant:

 

Quoi: Soins / service fourni

Il est important que les fournisseurs de soins de santé soient clairs et concis dans leur description des soins prodigués.  Chaque contact patient, y compris le mode de contact s’il n’est pas en personne (par exemple par téléphone, courrier électronique, vidéoconférence, télémédecine), doit être documenté conformément à la politique de l’organisation et aux normes de pratique professionnelle.  En fin de compte, en gardant une trace claire et détaillée de l’apport médicinal d’un patient aux heures de la journée et de ses interactions distinctes avec différents professionnels, cela permet d’économiser beaucoup de temps.

SemCare permet aux professionnels dans le domaine médical de rester à l’heure et dans un calendrier organisé.  Grâce à cette plate-forme électronique, les professionnels peuvent enregistrer toutes les données du patient sur un profil clair et concis.  Ce système encourage la notion d’exactitude et de productivité en maintenant une bonne compréhension de l’information du patient et, par conséquent, en décourageant la désinformation dans son ensemble.  En disposant d’un système de documentation aussi solide, cela permettra inévitablement aux travailleurs médicaux de se concentrer sur des tâches telles que l’amélioration des temps d’attente.

Grâce à l’élément individualité d’un profil personnel, les agents de santé peuvent avoir une description claire de ce que le patient a subi tout au long de la journée, et quels médicaments, repas et activités ont traversé tout ce temps.

 

Qui: Prestataire de soins / prestataire et prestataire

Les fournisseurs de soins de santé devraient s’assurer que chaque page du dossier de santé comporte l’identificateur de patient requis pour atténuer la documentation manquante lorsque les pages sont séparées du dossier de santé.  L’identification du patient des deux côtés d’un formulaire recto-verso réduit la probabilité que le document soit mélangé lorsqu’il est photocopié, numérisé ou télécopié.  Dans un dossier de santé électronique (DSE), assurez-vous que les données saisies se rapportent au bon patient.

Toute personne lisant la documentation devrait être en mesure d’identifier clairement le fournisseur de soins de santé qui a effectué l’évaluation, la procédure ou l’activité.  Les fournisseurs de soins de santé devraient mettre une signature datée ou une désignation initiale et professionnelle sur chaque entrée.  Les noms complets et les titres de tous les fournisseurs de soins de santé doivent être documentés sur une liste de signatures principales.  Il peut y avoir un cas rare où il devient nécessaire d’enregistrer les soins fournis par d’autres (par exemple pendant un code bleu), mais en général de telles pratiques sont découragées.

Beaucoup de personnes interagissent avec les patients pendant la journée.  Il pourrait y avoir un cas où une femme âgée hospitalisée peut être en contact avec un médecin pour sa prise de médicaments pendant la journée, une infirmière dans l’après-midi pour sa douche, et un autre professionnel de soins le soir pour son souper.  Grâce à SemCare, vous pouvez suivre toutes les interactions en gérant le profil du patient.  Ici, toute personne qui interagit avec le patient peut noter son interaction dans le logiciel.

 

Quand: Date et heure auxquelles le soin ou le service a été fourni

La date et l’heure des traitements, des discussions ou d’autres dispositions de prise en charge, ainsi que la date et l’heure auxquelles le prestataire de soins de santé enregistre ces informations doivent être clairement documentées.  La documentation en temps opportun est particulièrement importante dans les secteurs à volume élevé, acuité et roulement (ex : obstétrique, service d’urgence et unité de soins intensifs) afin de tenir les membres de l’équipe interdisciplinaire informés des changements dans le statut du patient.

La compétence de SemCare en gestion de l’heure et de la date permet aux professionnels de la santé de prendre note et de documenter efficacement le calendrier d’un patient.

 

Pourquoi: Raison pour laquelle les soins ou le service ont été fournis

Le but de chaque rencontre devrait être inclus dans la documentation du fournisseur de soins de santé.  La documentation devrait expliquer pourquoi le fournisseur de soins de santé a fait ce qu’il a fait compte tenu des circonstances cliniques.  L’utilisation de la sémantique par SemCare permet d’encoder les significations séparément des fichiers de données et de contenu, et séparément du code de l’application.

Basées sur la technologie sémantique, les capacités «axées sur le sens» du logiciel lui permettent d’effectuer des tâches de reconnaissance automatique de thèmes et de concepts, d’extraction d’informations et de sens, et de catégorisation.  Cela permet aux machines et aux utilisateurs de les comprendre, de les partager et de les raisonner au moment de l’exécution.

 

Comment: La réponse du patient et les résultats aux soins ou au service fournis

Pour s’assurer que la documentation raconte efficacement l’histoire du patient, vous devez toujours documenter la réponse et les résultats du patient aux interventions ou aux soins fournis.  Documenter la réponse et les résultats du patient démontre que les soins fournis ont été surveillés du point de vue de l’efficacité et de la sécurité.

Dans l’ensemble, SemCare offre une solution informatique de gestion des processus de soins distincte et détaillée qui facilite et améliore le flux, l’échange et la distribution de données médicales.  L’utilisation de la technologie sémantique par la plate-forme permet de graver un codage basé sur la signification dans le système, permettant des descriptions plus claires et plus précises.

La documentation médicale est au cœur du processus de soins aujourd’hui.  Comme mentionné, et en toute évidence, une documentation médicale médiocre n’augmente pas la qualité des soins et va certainement compliquer les éléments tels que le temps, l’efficacité et la productivité.  Grâce à la technologie sémantique de SemCare, la plate-forme permettra aux soignants de mieux traiter et de gérer de manière holistique et efficace les données des patients.

 

Gabriel Pugliese, 2018

Laisser un commentaire

Votre adresse courriel ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *